價值醫(yī)療又邁出了小小一步！
近日，為方便消費者選擇臨終關(guān)懷服務中心，Medicare在其新設(shè)立的網(wǎng)站Hospice Compare上首次公布了對全美3800家臨終關(guān)懷中心的評估結(jié)果。有意義的是，這些評估結(jié)果不僅將方便患者對比照護結(jié)果，選擇一家自己鐘意的臨終關(guān)懷機構(gòu)，還將直接與醫(yī)保支付額度掛鉤。
在美國，臨終關(guān)懷中心（Hospice）主要是為那些預期壽命不足六個月的患者提供生命終點前的舒緩服務的。根據(jù)美國聯(lián)邦醫(yī)保與醫(yī)助服務中心（Centers for Medicare & Medicaid Services,以下簡稱CMS）的規(guī)定，雖然各個臨終關(guān)懷中心可以自行選擇是否上傳評估結(jié)果報告。但是如果拒絕公布評估報告的，將會遭至醫(yī)保支付額度2%的扣減。
CMS方面稱此舉將為患者提供有效參考并“幫助消費者做出明智的決定”。
盡管如此，仍然有數(shù)百家臨終關(guān)懷中心拒絕披露相關(guān)數(shù)據(jù)。比如在疼痛評估這一指標方面，有4,500個臨終關(guān)懷中心被列出，但有近1400個無法提供數(shù)據(jù)且沒有給出確切的原因。
此次評估涉及了疼痛照護、治療偏好關(guān)注、宗教關(guān)懷等七項指標。登陸Hospice Compare 網(wǎng)站后，消費者每次可以對三家臨終關(guān)懷服務中心進行對比，同時網(wǎng)站會提供上述七項指標的全國平均水平并對這些數(shù)據(jù)進行圖像化處理。為方便患者判斷其經(jīng)營狀況，網(wǎng)站還顯示了每家臨終關(guān)懷服務中心的醫(yī)保認證日期和電話號碼。對此，CMS希望通過這種公開數(shù)據(jù)的方式激勵臨終關(guān)懷服務中心不斷提高服務水平。
得分太高引人起疑
評估結(jié)果顯示，絕大多數(shù)的臨終關(guān)懷服務中心在評估中表現(xiàn)十分出色。不過，此次評估結(jié)果也不乏質(zhì)疑聲。一些臨終關(guān)懷專家指出了該評估體系的兩點不足：
首先，體系中的七項指標無法全面反應關(guān)懷服務的水準；其次，盡管所選擇的指標并不都適合評估臨終關(guān)懷，但幾乎所有的醫(yī)院都在評估時表現(xiàn)良好。這就意味著當消費者試圖對比不同臨終關(guān)懷服務中心時，這些得分參考價值十分有限。
在新聞發(fā)布會上，CMS方面也承認很多指標的得分“相當高”。
早在今年三月，美國聯(lián)邦醫(yī)療保險支付咨詢委員會(Medicare Payment Advisory Commission)就指出該評估得分缺乏差異性：很多臨終關(guān)懷中心在這七項指標上都獲得了90%的分數(shù)。治療偏好和呼吸困難評估這兩項指標的平均得分更是高達98%。
價值醫(yī)療的衡量終歸需要有一個客觀的量化標準。造成這一結(jié)果，講白了就是各家臨終關(guān)懷中心的“應試能力”越來越強了。由于該項評估已進行數(shù)年，臨終關(guān)懷中心知道CMS會對哪些指標進行評估，因此能夠有針對性地進行準備和整改。
不過CMS臨床中心的 Charles Padgett依然認為，在對比得分較低的臨終關(guān)懷中心時該網(wǎng)站將很有幫助：“低端臨終關(guān)懷服務中心之間存在顯著差異。”
評估指標有待完善
華盛頓大學的國家臨終關(guān)懷專家Joan Teno博士在Health Affairs雜志上撰文稱，就疼痛管理而言，僅僅進行疼痛篩選和評估是不夠的。臨終關(guān)懷中心還需要選擇合適的藥物并進行隨訪，以確保藥物發(fā)揮理想的效果。這也是CMS的質(zhì)量排名被質(zhì)疑不夠全面的原因之一。
CMS方面稱，今后將會采用更多的指標并將一些其它重點領(lǐng)域也納入評估范圍。此外，CMS還計劃公布一些家庭和患者臨終關(guān)懷體驗的調(diào)查結(jié)果。諸如：臨終關(guān)懷人員是否會通知他們到達的準確時間；臨終關(guān)懷人員是否用一種簡單易懂的方式解釋事情；臨終關(guān)懷人員是否會給出一些令人困惑或矛盾的信息等。
目前還有部分評估結(jié)果暫未公開。據(jù)MedPAC報告稱，其中一項評分是在去世前三天內(nèi)收到注冊護士，醫(yī)生，護士或醫(yī)師助理訪問的患者百分比。另外一項是在去世前一周內(nèi)接受社會工作者，牧師或精神顧問，執(zhí)照護士或臨終關(guān)懷助理至少兩次訪問的患者的百分比。這些評估結(jié)果有望于2018年冬天在 Hospice Compare 上公布。
CMS目前正在研究如何將幾項臨終關(guān)懷措施結(jié)合在一起從而給出一個綜合評分。對患者而言這一做法可能更有意義，“也將進一步區(qū)分不同臨終關(guān)懷服務中心的表現(xiàn)。”
國家臨終關(guān)懷和姑息治療組織的研究和質(zhì)量副總裁Carol Spence指出，對臨終關(guān)懷服務進行評估很困難：近三分之一的患者入院不到一周就離世了，這一現(xiàn)狀無疑給報告的出爐增添了不少難度。
一些臨終關(guān)懷服務中心對此項評估表示歡迎。一家大型營利性臨終關(guān)懷中心VITAS的高級副總裁Mary Zalaznik說，這些數(shù)據(jù)讓他們對如何提高關(guān)懷服務質(zhì)量有了深入的了解。她說:“隨著網(wǎng)站的成熟，臨終關(guān)懷比較還將包括對病人的臨終關(guān)懷體驗。”
特朗普執(zhí)政下的價值醫(yī)療：前路漫漫還是反攻倒算？
不過考慮到特朗普政府長期以來對奧巴馬醫(yī)改的否定態(tài)度，CMS推行價值醫(yī)療的這些舉措能否成為一種常態(tài)化的機制還有待觀察。
就在上個月，CMS曾宣布，在膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)中將不再使用按療效付費的模式（fee-for-service），并將逐漸減少部分其他按療效付費的護理計劃。按照此前Medicare的支付標準，每次膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的價格要控制在25565美元，醫(yī)療機構(gòu)可能會因為超出部分受到罰款。
奧巴馬政府推出的total comprehensive care for joint replacement model（以下簡稱CJR）曾覆蓋美國67 個地區(qū)——這意味著全美五分之一城市的醫(yī)生和醫(yī)院都面臨著全額承擔老年人髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)費用的風險。今年8 月，特朗普政府將這一數(shù)字從67降至34，并稱“其余33個地區(qū)是否參加將遵循自愿原則。”
這無疑會增加納稅人支出并加速醫(yī)療保險醫(yī)院信托基金的消耗--該信托基金資金預計將于2019年耗盡。Medicare發(fā)言人表示，在對CJR 模式進行修改之后，2018年到2020年這三年內(nèi)醫(yī)保計劃可節(jié)省費用將從2.9億美元降至2.04億美元。
對于聯(lián)邦政府的另一大福利支出項目Medicaid，共和黨議員曾提出一項新的醫(yī)保法案對其進行長期性的大幅度削減。
盡管美國國家醫(yī)療保險正在對價值醫(yī)療的付費模式進行修正。但是占據(jù)美國醫(yī)療支出大頭的商業(yè)保險公司正在從按療效付費的模式中嘗到甜頭?！陡２妓埂肪捅硎?，聯(lián)合健康、信諾、藍十字藍盾等商業(yè)健康險公司都在嘗試用價值醫(yī)療的模式設(shè)計自己的支付方式。
業(yè)內(nèi)觀察人士指出，如果特朗普政府繼續(xù)遠離價值導向型醫(yī)療模式，勢必將造成更多的醫(yī)療保險支出，并可能損害醫(yī)療質(zhì)量。
轉(zhuǎn)載于：HC3i 中國數(shù)字醫(yī)療網(wǎng)
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